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血液B型の患者に誤ってA型を輸血、重症

読売新聞 1月25日(火)20時36分配信

 大阪市立大付属病院(大阪市阿倍野区、原充弘院長)は25日、血液型B型の男性患者(50)に、誤ってA型の血液製剤を輸血した、と発表した。

 看護師(22)が別の患者の輸血パック(280ミリ・リットル)を保冷庫から取り出し、輸血前にも別の看護師(26)が氏名などのチェックを怠っていた。男性は重症で、同病院は大阪府警阿倍野署と近畿厚生局に報告。近く、外部委員を交えた事故調査委員会を設置する。

 男性は肝硬変と糖尿病などのため、14日に別の病院から転院。18日午後、結腸の静脈瘤(りゅう)の治療中に下血し、輸血が必要になった。看護師が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。

 同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後3時40分に輸血を開始した。

 午後4時すぎ、パックを取り出した看護師が取り違えに気づき、輸血を中止。男性には、赤血球が破壊される溶血反応が現れ、集中治療室で治療を続けている。

 原院長は記者会見で、「患者、家族にご迷惑をかけ、心からおわびする。再発防止策を早急に作成、実施したい」と話した。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20110125-00000926-yom-soci

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